Психотерапевтический диагноз

Психотерапевтический диагноз: в практическом большинстве случаев под диагнозом понимается отнесение состояния клиента под одну из классификационных категорий, предусмотренных соответствующими руководствами с кратким описанием проблемной ситуации. Во многих случаях это полезно и необходимо — для облегчения профессиональной коммуникации, для статистических и страховых целей и т.п. Однако практической психотерапевтической работы такой подход не является достаточным. Когда идет речь о психотерапевтической диагностике, не следует понимать ее как «навешивание ярлыка» на наблюдаемый комплекс симптомов — часто такой ярлык только вводит в заблуждение, поскольку явно или неявно предполагает исчерпанное понимание, чего на самом деле не бывает. 

Психотерапевтический диагноз представляет собой непрерывно разворачивающийся процесс понимания, задачи которого заключаются не только и не столько в отнесении клиента к той или иной диагностической категории, сколько попытку ответа на принципиально важные для психотерапевтического взаимодействия вопросы: «почему», «как» и «насколько». Необходимо ответить не только на вопрос о причине (причинах) страдания клиента, но и о закономерностях и особенностях формирования его текущего состояния, а также о наличных психических и социокультурных ресурсах, которые могут быть использованы на каждом психотерапевтическом шаге. На деле существует не конечное множество диагностических категорий, но бесконечное множество индивидуальных случаев. Кроме того, следует иметь в виду, что зачастую клиенты страдают не от единственного расстройства, но от нескольких взаимодействующих патологических процессов («коморбидность»), организованных в разнообразные иерархии. Так, у клиента с обсессивно-фобическим состоянием (основное страдание) развивается вторичная депрессивная реакция (актуальная жалоба), связанная с представлением о неэффективности попыток избавиться от навязчивых тревожных приступов (возможный механизм формирования вторичной симптоматики). Состояние, по словам клиента, развилось после перенесенного (удачного) оперативного вмешательства (стресс), последовавшего за резким изменением социального статуса клиента (социогенный фактор?). Образование, полученное клиентом, недостаточно для надежды на быстрый эффект от психотерапевтической работы; в семейной жизни наблюдается взаимная усталость членов семьи друг от друга. Таким образом, психотерапевтический диагноз в психотерапии является процессом асимптотического приближения к пониманию, то есть в некотором (синхронистическом) смысле всегда частичным и непрерывно диахронически развивающимся. 

В синхронистическом аспекте процесс диагностики предполагает набор «критической массы» значимой информации, которая позволяет обеспечить практически правдоподобную концепцию страдания и релевантной ему терапии. Однако необходимо иметь в виду, что в самом процессе психотерапевтического взаимодействия эта информация будет, благодаря все более ясному осознанию клиентом своих проблем в коммуникативном пространстве терапии, увеличиваться и изменяться. Например, только через некоторое время клиент может быть готов к раскрытию некоторого значимого для него травматического опыта. (По справедливому мнению С.В.Петрушина, аксиомой является то, что когда человек обращается за помощью, то он обращается всегда с мнимой проблемой. Сам факт обращения за помощью говорит о том, что человек не знает своих реальных трудностей.) Последствием этого будут изменения, предпринимаемые терапевтом как в технических интервенциях, так порой и в стратегическом плане. По этому поводу следует отметить ошибочность убеждения тех специалистов, которые полагают, что психотерапия может проводиться по учебнику, в соответствии со стандартным протоколом или в жестко заранее установленные сроки.

Формулирование психотерапевтического диагноза означает создание осмысленного рассказа — нарратива, — помещающего текущее состояние клиента в контекст его жизни в целом. Только в этом качестве психотерапевтический диагноз имеет значение для рационального выбора психотерапевтических техник. 

Технически лучшим способом сформулировать психотерапевтический диагноз является попытка психотерапевта представить обращающимся за помощью к коллеге или супервизору для того, чтобы отыскать ответ на вопрос: «Что такое происходит с этим моим клиентом?»

Создание осмысленного рассказа представляет собой переход от простой коллекции фактов к более высокому уровню обобщения, предполагающего видение проблемы клиента в более широкой перспективе закономерностей личностного развития и социокультурной среды. В противном случае мышление психотерапевта остается методически неграмотным.

Иногда считается, что степень правдоподобия и практической ценности диагностического заключения психотерапевта растет с опытом, но опыт сам по себе гарантирует только быстрое и надежное формирование шаблонного мышления. На деле сознательной позицией психотерапевта в этом отношении должны быть предохраняющая от самомнения и мотивирующая к непрерывному личностному и соответственно профессиональному росту скромность. 

Обыкновенно схематизм психотерапевтической диагностики следующий: 

принимая во внимание возраст, пол, социальный статус, профессию клиента, отыскиваются ответы на следующие вопросы: 

— в чем заключаются основные жалобы клиента;

— каковы наиболее очевидные условия/обстоятельства, которые ассоциируются (как у клиента, так и у психотерапевта) с обнаруженными жалобами; 

— как развилось нынешнее состояние клиента.

Вопросы клиенту по поводу развития нынешнего состояния ставятся так, чтобы дать клиенту максимальную возможность спонтанной вербализации собственной картины страдания. Тем не менее, рассказом клиента целесообразно управлять, чтобы обеспечить психотерапевту лучшую ориентацию. В простых случаях общее представление о ближайших задачах психотерапии формируется за один психотерапевтический час — 45 -50 минут; в более сложных случаях может потребоваться несколько сессий, посвященных психотерапевтической диагностике.

В процессе постановки психотерапевтического диагноза следует исходить из того, что клиент имеет право знать, какого рода рабочая модель его страдания складывается у психотерапевта и что, по его мнению, следует предпринять. 

Процесс психотерапевтической диагностики может потребовать совместных решений. С клиентом могут обсуждаться следующие вопросы:

— какой будет тема следующего интервью (психотерапевт пытается установить субъективную значимость элементов проблемы для клиента)

— следует ли предпринимать какие-либо шаги прямо сейчас, или следует отложить некоторые вмешательства на некоторое время (полезно признать, что некоторые проблемы могут быть разрешены и соответствующие цели терапии могут быть достигнуты при условии сформированности достаточного ресурса клиента, а некоторые вещи можно просто отложить)

— следует ли воспользоваться дополнительными психотерапевтическими воздействиями, вроде групповой формы психотерапии, включая психодраму, телесно-ориентированных и арт-терапевтических практик и т.п.

— какого типа «домашние задания» следует использовать, каков будет оптимальный график психотерапевтической работы, допустимы ли в нем перерывы или смена частоты сессий и т.п.

Исследование возможной обусловленности (причинности) состояния клиента может быть удобно упорядочено по классификации причин:

Материальные — психофизиологические, психосоциальные, интрапсихические компоненты, вкладывающие в настоящее страдание клиента.

Действующие — источники мотиваций клиента, желание прогресса в психотерапии, мотивации к избеганию, подверженность внешним влияниям.

Формальные — стратегия и стиль мышления клиента, оформляющие паттерны поведения по М.Селигман

Целевые — Какими целями и желаемыми выгодами руководствуется клиент, каков образ его желаемого (антиципация вознаграждения) и избегаемого (вызывающие тревогу последствия) будущего, в том числе иллюзорного. 

Полезно попытаться резюмировать результаты диагностической работы в концептуальных рамках по крайней мере трех различных подходов.